Iscrizione come sostenitore

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Il Sottoscritto

nato a

residente in

CAP

Via

iscritto all'Albo degli Psicologi/medici della Regione

al N°

iscritto al

anno della Scuola di Specializzazione

con sede a

laurea/diploma

tirocinante presso

occupazione

inoltra istanza alla SV al fine di ottenere l’iscrizione come Sostenitore all’Associazione IL CERCHIO in Roma.

Dichiara

Dichiara che la propria specializzazione è ad indirizzo psicoanalitico, di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e di accettarne le disposizioni
Dichiara di condividere le finalità che la Associazione si propone. Si impegna ad approvarne e osservarne Statuto e Regolamenti.
Si impegna a versare la quota di iscrizione entro 30 giorni dalla comunicazione di accettazione a: IL CERCHIO , BANCA PROSSIMA, Piazza Paolo FERRARI 10 20121, MILANO, IBAN: IT13 D030 6909 6061 0000 0073 267 “quota associativa anno___Nome Cognome-Località

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